長崎県介護支援専門員協会　島原半島支部　研修修了証明依頼申請（第2回雲仙ブロック研修会研修）


※すべての項目にご記入し送信するとGoogle フォーム <forms-receipts-noreply@google.com>より自動送信されます。申請の控えとなりますので研修が終了するまでメールは保管しておいてください。
※申請送信後メールが届かない場合・申請送信の内容に不備があった場合は事務局：雲仙市地域包括支援センター　玉田　0957(36)3571までご連絡ください。

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Email *
長崎県介護支援専門員協会 島原半島支部　 支部長 岩永みゆき様　長崎県介護支援専門員協会 島原半島支部主催研修会について、 *
希望する研修会名 *
受講者氏名（証明書が必要な方） *
受講者生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
所属事業所 *
連絡先：電話番号（研修時間中に連絡可能な電話番号をご記入ください） *
介護支援専門員会員番号（8桁） *
メールアドレス（証明書受け取り用のメールアドレスをご記入ください） *
証明書の依頼理由(該当のものにチェック✅) *
Required
リモート研修参加時の注意事項について確認します。 *
研修参加時の注意点に同意いただき、研修開始～修了時すべて満たされた方のみ修了書が発行されます。
同意する
視聴は個人デバイスで行う（事業所での合同視聴は原則不可）
ビデオビューでの参加する
サインイン時、名前を指定文字への変更する
途中参加・退席の場合、証明はできない
通信機器不良トラブルなど接続遮断された場合、証明はできない
リモート研修会の記録の為に主催者で研修の様子を録画します
Zoomログインは、申込氏名を確認できた方のみ許可します。 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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