JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
潛意心理諮商所預約表
諮商是一段靠近自己的旅程。
填寫此諮商預約表後，我們會於週一到週六09:00-21:00行政值班時間內，先用電話依序與您聯繫，約需10-15分鐘的時間了解您的現況與諮商需求，再做後續諮商安排。
請您先加入潛意諮商的官方Line：
https://lin.ee/tCQ1qXx
。電話聯繫後的諮商安排，將用Line與您確認，謝謝！
112.09更新
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
您的大名
*
Your answer
性別
*
女性
男性
Other:
聯絡電話（可直接聯繫到本人，於行政值班時間內依序聯繫）
*
Your answer
年齡層（來談者年紀，未成年需監護人簽名同意）
*
12歲(含)以下
13-17歲
18-22歲
23-30歲
31-40歲
41-50歲
51-60歲
61歲以上
聯絡信箱
*
Your answer
方便諮商的時間
*
後續方便穩定諮商的時間
平日上午 0900-1200
平日下午 1200-1700
平日晚間1700-2100
假日上午 0900-1200
假日下午 1200-1700
假日晚間1700-2100
Other:
Required
想談議題（可複選）
*
家庭關係
伴侶/婚姻關係
人際關係
親子關係
性別議題
情緒困擾
精神疾患
壓力調適
自我探索與成長
升學/職涯/生涯議題
失落悲傷
睡眠困擾
Other:
Required
期待之諮商
方式
*
個別諮商（$2000-2500/50分鐘）
伴侶諮商（$3500-4500/80-90分鐘）
家庭諮商（$3500-4500/80-90分鐘）
親子諮商（$2500-4500/80-90分鐘）
兒童治療（$2000-3000/50分鐘，視情況與家長諮詢10-15分鐘）
藝術治療（$2500/50分鐘）
英語諮商（$2500/50分鐘）
Required
請問您是在哪裡找到潛意呢？
*
臉書
IG
Google搜尋
親友推薦
Other:
若有在聯繫前希望讓我們知道的任何訊息，歡迎留言告訴我們
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
