ขอแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับประโยชน์ในเงินค่าหุ้น เงินฝากเงินอื่นใดของข้าพเจ้า อันพึงจะเกิดขึ้นในสหกรณ์ออมทรัพย์สาธารณสุข
สกลนคร จำกัด เมื่อข้าพเจ้าถึงแก่ความตายข้าพเจ้าประสงค์ให้จ่ายเงินดังกล่าวข้างต้นให้แก่สหกรณ์ออมทรัพย์สาธารณสุขสกลนคร จำกัด
ตามจำนวนที่ข้าพเจ้าเป็นหนี้อยู่ หากข้าพเจ้าไม่มีหนี้สินและมีเงินคงเหลือหลังจากหักหนี้สินจากสหกรณ์ออมทรัพย์สาธารณสุขสกลนคร จำกัด
แล้ว ข้าพเจ้าประสงค์ให้จ่ายเงินแก่บุคคล รวม ดังมีรายชื่อต่อไปนี้
