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2021翻轉變革X科技創新X社會企業決賽健康聲明書
為因應「嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）」疫情，請協助填寫下列資料，謝謝。
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1.最近14天內，您是否有出入境史？
*
若曾有出入境史，請在其他欄位羅列出入境日期及地點
否
Other:
2.最近14天內，您是否出現以下症狀？（可複選）
*
否
發燒（額溫≧37.5ºC或耳溫≧38ºC）
咳嗽
喉嚨痛
流鼻水
呼吸急促、呼吸困難
肌肉痠痛、關節痠痛
四肢無力
味覺或嗅覺失調或消失
腹瀉（一天內有腹瀉三次以上）
Other:
Required
3.您是否因嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19），被衛生主管機關列為防疫管制追蹤對象？
*
否
是
4.您或您的同住家人是否曾與嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）確診病例有接觸？
*
否
是
5.最近14天內是否有接觸家人、親友自國外返臺？
*
否
是
6.最近14天內，您是否曾經到過中央流行疫情指揮中心公告所列時間和場所?
*
若為是，請於其他選項填寫時間及地點
否
Other:
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