Ficha de solicitud de atención psicológica - Centro Mosaicos
Te damos la bienvenida a Centro Mosaicos. A continuación, te solicitamos completar este formulario si deseas solicitar una hora de atención. Si eres menor de edad, te solicitamos que nos entregues los datos de contacto de tu cuidador/a (correo y teléfono). Una vez recibidas tus respuestas, nos contactaremos para coordinar el agendamiento de una primera sesión de entrevista de ingreso. 
La información que completes es de absoluta confidencialidad, es decir, queda reservada únicamente para nuestra institución.

Ofrecemos los siguientes servicios psicológicos a un costo de $30.000 CLP por sesión, los que deben ser cancelados de manera previa a su realización:
  • Evaluación psicológica y psicoterapia infanto-juvenil (5-18 años)
  • Evaluación psicológica y psicoterapia adultos (+18 años)
  • Sesión de psicoeducación para cuidadores de niños, niñas y adolescentes (45 min).
  • Psicoterapia familiar de orientación sistémica ($50.000 x sesión).
  • (Solo online) Psicoterapia de parejas llevada a cabo por dupla de coterapeutas ($50.000 x sesión).
Todos nuestros servicios se ofrecen en modalidad online y también presencial en Estoril #120, oficina #408, Las Condes (RM). *Psicoterapia infantil solo en modalidad presencial.

Para más información nos puedes escribir a mosaicos.psi@gmail.com o puedes dirigirte a nuestros sitios web a través de https://linktr.ee/mosaicoscentro 
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Nombre y apellidos (¿Cómo prefieres que te llamemos?) *
Edad *
Número telefónico. (Si eres menor de edad, indícanos el número telefónico de uno de tus padres). *
Correo electrónico.  (Si eres menor de edad, indícanos el de uno de tus padres). *
De forma breve, ¿cuál es tu motivo de consulta?
(También puedes indicarnos si estás en tratamiento médico psiquiátrico y por qué motivos).
 *
Selecciona la mayor cantidad de casillas que coincidan con tu disponibilidad. Esto nos servirá de guía para ofrecerte la hora más cercana.
En caso de no coincidir, nos comunicaremos contigo para buscar una alternativa.
*Te pedimos seleccionar al menos una respuesta en cada columna. Si no puedes un día, selecciona la opción "ninguno".
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
Ninguno
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¿Tienes algún comentario u observación adicional? *
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