JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Autocertificazione
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nome e Cognome
*
Your answer
Data di nascita
*
Choose
Opzione 1
Luogo di residenza
*
Your answer
Recapito telefonico
*
Your answer
Codice Fiscale
*
Your answer
Il sottoscritto dichiara
*
o di essere consapevole delle pene previste per le false attestazioni sotto la propria personale responsabilità, in ottemperanza alle disposizioni aziendali al sottoscritto fornite dal titolare dell’attività commerciale per la prenotazione dei servizi da esso forniti ai propri clienti, in osservanza delle norme in materia di conservazione dei dati dei clienti con prenotazione, stabilite con DPCM del 17-05-2020(Coronavirus)".
o di aver prenotato il servizio offerto dall’attività commerciale.
Required
Nominativo della prenotazione
*
Your answer
Prenoto per me e per i seguenti commensali/accompagnatori. (Indicare tra parentesi accanto al nome il rapporto con il sottoscritto responsabile della prenotazione: 1 congiunto, 2 amico, 3 collega di lavoro, 4 dipendente, 5 affine, 6 familiare)
*
Your answer
Il sottoscritto dichiara
*
di essere a conoscenza che i dati personali forniti nella presente dichiarazione sono necessari per la tutela della salute propria e di terzi cittadini.
di prestare il proprio esplicito e libero consenso al loro trattamento per le finalità di cui alle norme in materia di "Misure Urgenti di Contenimento E Gestione Dell’emergenza Da Covid-19 (Coronavirus)" ed in rispetto del GDPR.
di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione.
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
