R4年度いいづなフューチャースクール『対話』講座申し込みフォーム
いいづなフューチャースクール、小学校4年生〜6年生プログラム　3時間目『対話』講座の申し込みは下記よりお願いいたします。

【日時】　　　10月15日(土) 13時～16時
【参加費】　　子ども・大人　それぞれ1人 1,000円 ※当日現金決済
【参加対象者】小学校4年生〜6年生　
※小学校低学年のきょうだいは講座には参加できませんが、同じ時間に託児を行います（参加費 500円）
【定員】　　　10組（親子で参加をお願いします）
【集合場所】　いいづなコネクトWEST 会議室「たかおか」（飯綱町大字川上1535）

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一緒に講座に参加する4年生～6年生のきょうだいがいる場合は、情報をご記入ください（名前、フリガナ、学年、性別）
託児を行う1年生～3年生のきょうだいがいる場合は、情報をご記入ください（名前、フリガナ、学年、性別）
託児を行う1年生～3年生のきょうだいがいる場合は、情報をご記入ください（名前、フリガナ、学年、性別）
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