Zapisy na konsultacje z psychologiem
Zapisz się i weź udział w bezpłatnych konsultacjach z psychologiem w ramach projektu "ONKOKONSULTACJE" realizowanego przez Fundację URTICA Dzieciom we współpracy z Centrum Psychoonkologii UNICORN.

Aby zapisać się na konsultacje, prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Po jego uzupełnieniu skontaktujemy się w celu potwierdzenia zapisu oraz ustalenia terminu konsultacji. :)

Przed wypełnieniem formularza zapoznaj się z Regulaminem konsultacji, który dostępny jest pod adresem:
https://urticadzieciom.pl/images/fundacja/Inne-projekty/Regulamin_Konsultacji_psychologicznych.pdf

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko *
Numer telefonu *
Adres e-mail *
Zgłaszam na konsultację: *
Podaj wiek osoby, którą zgłaszasz do konsultacji: *
Jestem mieszkańcem: (wpisz nazwę miejscowości i województwa, w którym mieszkasz) *
Moje dziecko leczy się w: (podaj miejscowość oraz nazwę szpitala) *
Skąd dowiedziałaś/-eś się o projekcie? *
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem konsultacji dostępnym pod adresem: https://urticadzieciom.pl/images/fundacja/Inne-projekty/Regulamin_Konsultacji_psychologicznych.pdf *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie UNICORN z siedzibą w Krakowie, przy ul. Kopernika 19e, 31-501 Kraków, dla celów związanych z organizacją wsparcia dla osób chorujących onkologicznie i ich bliskich zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 poz. 1000). Jednocześnie oświadczam, że zostałam poinformowana o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy