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TREC México | Datos Biográficos
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Datos Generales
Fecha
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MM
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DD
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Nombre y apellidos
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Fecha de nacimiento
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MM
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DD
/
YYYY
Edad
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Sexo
*
Mujer
Hombre
Other:
Dirección
*
Your answer
Teléfonos donde se te pueda localizar
*
Your answer
¿Quién te refirió con la Psicóloga Diana Yunes, Terapia Racional Emotiva Conductual?
*
Yo
Médico
Psicólogo/Psiquiatra
Maestro
Amigo
Familiar
Other:
Estado Civil
Choose
Soltero(a)
Casado/Juntado
Casado/Juntado por 2da o más veces
Divorciado sin volverse a casar/juntar
Viudo
Número de años de casado o juntado con pareja actual
*
Your answer
Hijos
*
Your answer
Hijas
*
Your answer
Escolaridad
*
Your answer
Ocupación actual
*
Mencionar a lo que se dedica y si es tiempo completo o medio tiempo
Your answer
Ocupación de su pareja
*
Mencionar a lo que se dedica y si es tiempo completo o medio tiempo
Your answer
¿Eres adoptado?
Sí
No
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Información de su padre
Nombre de su padre
*
Your answer
Edad de su padre
*
Your answer
Ocupación de su padre
Your answer
Causa de muerte de su padre
Sólo contestar si su padre ya haya fallecido, si sigue con vida deje esta respuesta en blanco
Your answer
¿Cuántos años tenía usted cuando falleció su padre?
Sólo contestar si su padre ya haya fallecido, si sigue con vida deje esta respuesta en blanco
Your answer
Describa brevemente, cómo es/era su padre o la persona que lo crió cuando era niño y su actitud hacia usted en el pasado y el presente
*
Your answer
Información de su madre
Nombre de la madre
*
Your answer
Edad de su madre
Your answer
Ocupación de su madre
Your answer
Causa de muerte su madre
Sólo contestar si su madre ya haya fallecido, si sigue con vida deje esta respuesta en blanco
Your answer
¿Cuántos años tenía usted cuando falleció su madre?
Sólo contestar si su madre ya haya fallecido, si sigue con vida deje esta respuesta en blanco
Your answer
Describa brevemente, cómo es/era su madre o la persona que lo crió cuando era niño y su actitud hacia usted en el pasado y el presente
*
Your answer
Si sus padres están separados/divorciados ¿Cuántos años tenía usted en ese momento?
Sólo contestar si sus padres están separados, sino es así, deje esta respuesta en blanco
Your answer
Información de sus hermanos
Edad de sus hermanos
Your answer
Edad de sus hermanas
Your answer
¿Qué número de hijo es usted?
Yo soy el hijo #__________ de una familia de _________ hijos
Your answer
Si hubo algún problema IMPORTANTE con alguno de sus hermanos (as) mencionelo brevemente
Your answer
Terapias anteriores
¿Has estado alguna vez en psicoterapia individual, de pareja o de grupo?
*
Sí
No
En caso de que haya respondido que sí a lo anterior, indique la fecha aproximada
Your answer
¿Alguna vez ha estado hospitalizado por problemas psicológicos?
Sí
No
Clear selection
¿Esta actualmente en tratamiento en otro lugar?
Sí
No
Clear selection
¿Ha tomado medicación para sus problemas emocionales?
*
Sí
No
En caso de que haya respondido que sí a lo anterior, indique los medicamentos
Your answer
En caso de que haya respondido que sí a lo anterior, indique si los toma actualmente
Sí
No
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¿Tiene familiares cercanos con perturbaciones emocionales importantes?
Sí
No
Clear selection
¿Tiene familiares cercanos que hayan sido hospitalizados por serias perturbaciones emocionales o intentos de suicidio?
Si menciona que sí, especifique que tipo de perturbaciones eran las que padecía
Your answer
Haga una lista de sus principales enfermedades/ discapacidades/ limitaciones físicas
Your answer
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