2024년 평생교육(오소내일가게) 신청서

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이 설문지는 2024년 평생교육 신청을 위해 필요한 정보를 수집하고, 자료로 활용하기 위해 만들어 졌습니다. 아래 질문에 빠짐없이 답변을 작성해 주시기 바랍니다. 답변은 통계법 33조에 따라 비밀이 보장됩니다.

* 설문지에 사용된 AAC상징은 안산시장애인복지관에서 배포하며 사람과소통을 통해 한스피크 상징을 사용하였습니다.

1. 프로그램명 (ex.줌바댄스, 라탄공예 등) *

2. 성명 *

3. 나이 *

4.성별 *

남

여

Required

5. 장애유형 *

① 지체

② 뇌병변

③ 시각

④ 청각

⑤ 지적

⑥ 자폐성

⑦ 미등록

⑧ 비장애

5-1. 장애정도 *

심한 장애(1~3급)

심하지 않은 장애(4~6급)

6. 연락처(핸드폰, 집전화 등) *

프로그램 신청이 완료되었습니다. 신청 후에는 담당자에게 반드시 전화하여 접수가 잘 되었는지 확인하여 주시기 바랍니다.

※ 직통 : 070-4612-9534 (평생교육지원팀 조혜림)

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