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ヘルスホロスコープで健康になろう
お申込みいただきありがとうございます
カウンセリングシートを作成しますので、下記にご記入ください
岸和田 開催 ⇒ スターバックスコーヒ―岸和田小松里店
松原市 開催 ⇒ セブンパーク天美内 カフェ
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参加希望場所
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岸和田でリアルに会う→日曜 9:30ー10:30
岸和田でリアルに会う→日曜 10:30ー11:30
松原、天王寺近郊でリアルに会う→日にちは申し込み後調整
オンラインで→日にちは申込後、調整
参加者の名前をご記入ください。
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Your answer
このイベントのことを、どのようにしてお知りになりましたか。
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松原マルシェチケット
ご希望コース→松原チケットは、おひとり様1枚必要です
*
チケット利用 健康について(2000円)
健康について(3000円)
個人鑑定→仕事、恋愛、何でも(14800円)
生年月日
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MM
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DD
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YYYY
生まれた時間（記載いただくと正確な情報が出ます）
Time
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AM
PM
生まれた都道府県
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Your answer
一番長く暮らした都道府県
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Your answer
過去にしていたスポーツ
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Your answer
現在の運動習慣
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Your answer
ここができてないと思う、ベスト3にチェックしてください
*
運動不足と思う
食事が乱れてると思う
ストレスがうまく抜けてないと思う
休み時間が足りない・忙しすぎる
寝ているけど、朝の目覚めがすっきりしない
お風呂に浸かってない
部屋が汚い
冷蔵庫内に入っているものを把握できていない
自分の時間がない
その他
Required
理想の自分と今の自分の体重差があれば教えてください
*
Your answer
今回受けようと思ったきっかけや、こんな風になりたいという目標もお願いします
*
Your answer
最後の質問です！お支払方法をお選びください（後ほどご案内します）
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当日現金
Paypay（ペイペイ）
クレジットカード（リンクから前日までにお支払いとなります）
事前振り込み
ありがとうございました
当日お会いできるのを楽しみにしております
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