新人歯科衛生士研修会 受講申込フォーム
下記の項目を入力の上、お申込みください。
※いただいた情報は本研修事業以外の目的に使用することはございません。
※定員に達した場合には、受講をお断りする場合がありますので、予めご了承ください。

【研修会情報】
〇歯周基本治療　基礎編（実習）
　エキスプローリング・プロービング・キュレットの基本操作
　講師：下田　裕子　先生
　期日：令和５年７月９日（日）

〇歯周基本治療　実践編（実習）
　講師：下田　裕子　先生
　期日：令和５年８月２７日（日）

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【実習定員のご案内】
本研修会の実習参加の定員は３０名程度としております。
定員を超えた場合には、オンデマンド配信（２回分）による動画研修のみ受講できます。
予めご了承くださいますようお願いいたします。
受講者のお名前を入力してください *
姓と名の間に、全角スペースを１字入力してください。　＜例＞福岡　花子
受講のお名前(ふりがな)を入力してください *
姓と名の間に、全角スペースを１字入力してください。　＜例＞ふくおか　はなこ
郵便番号を入力してください *
半角数字で入力してください。（ハイフン不要）　＜例＞8100041
住所を入力してください *
＜例＞福岡市中央区大名1-12-43
携帯電話番号を入力してください *
半角数字で入力してください。（ハイフン不要）　＜例＞09012345678
勤務先の歯科医院名を入力してください *
※未就業の場合は「未就業」と入力してください。
卒業歯科衛生士校名を入力してください *
卒後年数を入力してください *
＜例＞1年目、2年目、3年目など
福岡県歯科衛生士会の会員ですか？ *
福岡県歯科衛生士会会の場合、会員番号を入力してください
半角数字で入力してください。
【必ずご確認ください】
本研修会（実習）の受講にあたっては、事前にオンデマンド配信（２回分）の受講が必要です。
まだ受講がお済みでない場合は、実習受講までに必ずご受講ください。
※以下の説明により受講状況をお示しください。
  「歯周治療の流れと歯科衛生士業務」（講師：下坂桃子先生）は受講しましたか？
 *
※令和５年５月配信開始予定 
  「歯周病のメインテナンス」（講師：有水智香先生）は受講しましたか？
 *
※令和５年６月配信開始予定 
入力いただき、ありがとうございました。
下記「送信」ボタンを押下すことで申込完了となります。

申込後、ご登録のメールアドレス宛に申込情報（控え）が届きます。
届かない場合は、申込が未完了の可能性があります。

ご不明な点やお問合せがありましたが、福岡県歯科医師会事務局（℡092-771-3531）までお電話ください。

※「送信」ボタン押下後、確認（画像選択）画面が表示される場合があります。表示された場合は案内に従ってください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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