4/10 新入生健康チェック表

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4/10 新入生健康チェック表

体験会へのご参加ありがとうございます！
新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、本活動の参加者に健康チェックを義務付けています。
発熱・味覚異常・嗅覚異常の症状があった場合、活動への参加を辞退してください。
記入いただいたメールアドレスに回答のコピーが送信されます。記入内容に誤りがあった場合はGoogleフォームの回答内容が記載されたメールの「回答を編集」から修正をしてください。

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名前を教えてください(フルネームで回答・姓名間にスペースは不要です) *

あなたの今日の体温に当てはまるものを選択してください※新型コロナウイルス感染拡大防止のため、「37.5度以上または平熱比+1度以上」に該当する場合は活動への参加を辞退してください *

37.5度以上、または平熱比1度以上である

それ以外、平熱と大差ない

体調を教えてください⑴鼻水 *

有

無

体調を教えてくださ(2)咳 *

有

無

体調を教えてください(3)息苦しさ *

有

無

体調を教えてください(4)悪寒 *

有

無

体調を教えてください⑸咽頭痛 *

有

無

体調を教えてください⑹倦怠感 *

有

無

体調を教えてください⑻味覚異常 *

有

無

体調を教えてください⑼嗅覚異常 *

有

無

上記以外に体調不良があれば教えてください ※この他に感染症の疑いのある下痢や嘔吐等の症状があった場合活動への参加を辞退してください ⑽その他

上記の内容を踏まえて、本日の活動への参加・不参加を教えてください *

参加

不参加

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