『해맑음센터』 입소생 건강상태 자가진단
이 설문지는 코로나 19 감염 예방을 위하여 입소생의 건강 상태를 확인하는 내용입니다.
설문에 성실하게 응답하여 주시기 바랍니다.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
응답자(학생)의 이름을 기재하세요 *
오늘 날짜를 기재하세요. (설문 작성일) *
MM
/
DD
/
YYYY
학생의 몸에 열이 있나요? (해당 사항 선택) *
Required
학생에게 코로나 19가 의심되는 증상이 있나요? (해당 사항 모두 선택) *
Required
학생이 최근(14일 이내)  해외 여행을 다녀온 적이 있나요? *
Required
동거가족 중 최근(14일 이내)  해외 여행을 다녀온 적이 있나요? *
Required
동거가족 중 자가 격리된 가족이 있나요? *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy