疫情及發燒等疑似案例通報表
本表單提供北市大附小教職員、工、生於放學後,如發現自身出現發燒、感冒、受新型冠狀病毒感染的疑似症狀或已確診,或者師生可能受家人感染而須隔離,都能在第一時間通報學校。

您所填寫的資料會受到校方妥善保護,僅有業務管理人員可以檢視,確保資料不會外洩。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
填報者姓名 *
連絡電話 *
請填可找到本人的電話,以便本校聯繫追蹤關懷後續狀況,提供相關協助。
通報身分類別 *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 臺北市立大學附設實驗國民小學. Report Abuse