Identifique la organización ( en caso de ser una Persona Jurídica )
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Detalle su solicitud incluyendo el motivo ( excluyente) *
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Manifiesto que los datos consignados son veraces y exactos, siendo fiel expresión de la verdad conforme lo dispuesto por el Articulo Nº 292 y Nº 293 del Código Penal.