112學年度申請緩徵學生資料填報表(限男生)

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系科 *

年級 *

學號 *

姓名 *

身分證字號

出生年月日(例：890108) *

戶籍所在(縣、市)(鄉、鎮、市、區)

例：(基隆市信義區)或(南投縣草屯鎮)

學制 *

四技

研究所

五專

進修部二技

進修部二專

服役情形 *

已服役

未服役

免服役

入學日期(例：1120801) *

預定畢業日期(例：1160630) *

備註(請補充說明)：

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