Inschrijving reservelijst 12-15 jarigen (GB)
Indien uw zoon of dochter wordt opgeroepen moet u met haar/hem meekomen of een schriftelijke toestemming meegeven die u kan vinden op https://www.laatjevaccineren.be/sites/default/files/atoms/files/Toestemmingsbrief%20COVID-19-vaccinatie%20jongeren%2012-15%20jaar.docx 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Naam en Voornaam *
Rijksregisternummer *
Telefoonnummer *
E-mail
Ik ga akkoord dat mijn gegevens tijdelijk worden bewaard in functie van de werking van de vaccinatiecentra. *
De gevraagde info wordt enkel gebruikt in functie van de werking van de vaccinatiecentra. De gegevens worden niet meegedeeld aan derden en de info zal verwijderd worden zodra deze niet meer relevant is voor de werking van de centra.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy