山本メディカルクリニック発熱外来 web問診票
発熱外来受診の方のための問診票です。
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発熱外来は予約制です。問診を入れる前に、必ず電話で予約をお願いします。 *
お名前 *
お名前（フリガナ） *
生年月日 *
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性別 *
郵便番号 *
住所 *
連絡先（携帯電話推奨） *
当院（内藤医院時代含む）に受診されたことはありますか？ *
いつから体調が悪くなりましたか？
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今日はどのような症状で来院されましたか？ *
Required
現在、風邪薬や解熱剤を内服していますか？ *
調子が悪くなってから、熱は最高で何℃でしたか？ *
新型コロナウイルスワクチンは接種しましたか？
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タバコは吸いますか？ *
持病（高血圧、糖尿病など含む）や手術したことはありますか？ *
薬や食べ物でアレルギーがある場合はお書きください。
女性の患者さんへお聞きします。妊娠している可能性はありますか？
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発熱患者さんの診療には、現在、厚生労働省の規定に基づき、安全に診療するための料金を算定しています。普段の診療代金に加え、３割負担の方で最大60円ほど負担していただくことになりますが、ご理解いただければ幸いです。 *
当院では、コロナ、インフルエンザの同時抗原検査が可能ですが、発熱直後では、検査が陰性になりウイルスの有無を判断できません。最低でも6時間程度は経ってからの検査をおすすめします。なお、検査なしで処方のみも可能です。 *
何かわからないこと、ご要望がありましたらご自由にお書きください。
よろしければ当院を知ったきっかけを教えてください。（任意です）
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