FAC - Ficha de Atualização de Cadastro PECQMamo

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Ficha de atualização dos Serviços de mamografia JÁ CADASTRADOS NO PECQMamo.

O cadastro de novos Serviços/Unidades NÃO DEVEM ser enviados através deste formulário.

OBS: Serviços que possuam mais de uma unidade devem preencher uma ficha de atualização para cada uma delas.

Em caso de dúvidas, ligar para (31) 3916-8933 ou 3916-0417 ou enviar e-mail para mamografia@saude.mg.gov.br

Razão Social da Instituição: *

CNPJ: *

Unidade: *

Matriz

Filial

Other:

Informações do cadastro que necessitam de atualização: *

¹especificar desativação/novo mamógrafo ²especificar a calibração ³especificar o simulador utilizado

Razão Social

Nome Fantasia

CNPJ

Unidade

Responsável Legal (CPF)

Convênio com o SUS

CNES

Endereço (Rua/avenida/bairro/município/CEP)

E-mail (Somente UM)

Telefone (Máximo 2)

Alvará sanitário (Data de validade)

Responsável Técnico (ou substituto)

Supervisor de Proteção Radiológica

Mamógrafo (especif. fabricante/modelo/NÚMERO DE SÉRIE) (especificar se é desativação/novo mamógrafo)¹

Digitalizadora/Processadora/Impressora (Fabricante/modelo)

Simulador (ACR, CBR² ou outro³) (especificar a calibração e especificar o simulador utilizado)

Other:

Required

Alterações a serem realizadas no cadastro: *

Observações

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