JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
wesoła zima 2023
OBÓZ STACJONARNY - ZIMOWISKO
16.01. - 20.01.2023
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
nazwisko uczestnika
*
Your answer
imię uczestnika
*
Your answer
nr pesel
*
Your answer
data urodzenia
*
MM
/
DD
/
YYYY
adres zamieszkania /ulica, miejscowość, kod pocztowy/
*
Your answer
imię nazwisko rodzica/opiekuna
*
Your answer
telefon rodzica/opiekuna
*
Your answer
uczestnik jest uczulony?/podać na co, wymienić nazwę leku lub pokarmu/
Your answer
uczestnik nosi okulary, aparat ortopedyczny, aparat ortodentyczny, wkładki ortopedyczne lub inne?
okulary
aparat ortodentyczny
aparat ortopedyczny
wkładki ortopedyczne
inne
uczestnik zażywa stale leki? /podać nazwę i częstotliwość zażywania/
Your answer
uczestnik cierpi na przewlekłą chorobę, przypadłość zdrowotną?
Your answer
W razie konieczności wyrażam zgodę na hospitalizację i przeprowadzenie niezbędnych zabiegów medycznych
*
TAK
Stwierdzam, że jako rodzic/opiekun prawny podałem wszystkie znane mi informacje, które mogą pomóc w zapewnieniu uczestnikowi właściwej opieki na obozie
*
TAK
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
