Solicitud de Atención de Servicio de Salud
Estimado usuario:
A través del presente enlace podrá acceder a los servicios que brinda la Unidad de Servicios de Salud - DBUN en forma virtual de acuerdo a su necesidad de atención, para lo cuál deberá completar los siguientes datos:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Datos personales:
Nombres y Apellidos: *
Número de DNI: *
Usted es: *
Código Universitario (En caso sea estudiante):
Indique según corresponda: Escuela / Dependencia Académica / Dependencia Administrativa *
¿Tiene algún tipo de seguro de salud? *
Número de celular: *
Celular de familiar:
Dirección *
Correo electrónico institucional
2. Marque los servicios de salud que requiera (1 o varios):
*
Required
Desea que su atención se realice de forma: *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy