삼성융합의과학원 신종 코로나 바이러스 관련 해외방문력 조사

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삼성융합의과학원에서는 신종 코로나 바이러스 관련 기숙사 입사생의 중국 및 기타해외방문력을 조사하고 있으니, 아래 설문내용에 따라 성실히 답변하여 주시기 바랍니다. 협조해주셔서 감사합니다.

삼성서울병원 지침에 따른 방문 제한 국가명
■ 중국, 홍콩, 마카오, 태국, 싱가포르, 일본, 대만, 베트남, 네팔, 말레이시아, 캄보디아, 스리랑카, 인도, 필리핀, 미얀마, 인도네시아,브루나이 등

1. 기숙사 신규입사 및 연장신청 여부 *

연장 신청자

신규입사 신청자

Required

2. 성명 *

3. 해외방문 여부(2020.1.1. 이후) *

'우한 방문', '우한 외 중국', '기타 해외 방문'을 선택한 경우 3-1 답변, 해외방문 예정일 경우 6 으로 이동

우한 방문

우한 외 중국 방문

기타 해외 방문

2020.1.1 이후 해외 방문한 적 없고 출국 계획도 없음

3-1. 방문지역

4. 상기 해외국가 방문 출국일

YYYY

4-1. 상기 해외국가 방문 후 입국일

YYYY

5. 증상유무

'있음'을 선택한 경우 5-1,2,3 답변

있음

없음

Clear selection

5-1. 증상 있는 경우

37.5도 이상의 열

기침, 가래 등 호흡기 증상

37.5도 이상의 열과 호흡기 증상

Clear selection

5-2. 증상발생일

YYYY

5-3. 조치사항

6. 해외 방문 예정(제한 국가) *

최종 목적지가 달라도 비행 일정 中 방문 제한 국가를 경유하는 경우, '있음'으로 응답해주시기 바랍니다.

있음

없음

6-1. 방문 예정 국가(지역)

6-2. 해당 국가(지역) 방문 예정일

YYYY

6-3. 방문 후 입국 예정일

YYYY

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