Cadastro para Agendamento de Avaliação no Projeto GAIPA-UFC

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O Grupo de Atenção Integral e Pesquisa em Acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa (GAIPA-UFC) é um Projeto de Extensão, vinculado ao Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará, e a efetivação do agendamento para atendimento irá depender da disponibilidade de vaga e seleção pela equipe. Os atendimentos são gratuitos, realizados de modo voluntário pelos extensionistas e voltados para o tratamento da dor. Caso seja selecionado(a) a equipe do Projeto GAIPA-UFC entrará em contato pelo email ou telefone fornecido informando a data e horário da avaliação.

Email *

Nome completo do paciente que busca atendimento (Igual ao RG) *

Nome social

Sexo biológico (ao nascer) *

Masculino

Feminino

Gênero *

Masculino

Feminino

Transexual

Outros

Data de nascimento *

YYYY

Telefone para contato *

(DDD) 9 XXXX-XXXX

Cidade de residência *

Fortaleza

Caucaia

Maracanaú

Outra

Bairro de residência *

Rua de residência (endereço) *

Possui vínculo com a UFC *

Não

Sim, como graduando

Sim, como Pós-graduando

Sim, como Técnico-Administrativos em Educação

Sim, como Docente

Sim, como Terceirizado

É gestante *

Não

Sim

Qual o principal problema de saúde da pessoa que busca atendimento? *

Dor na cabeça, rosto ou pescoço (ex.: enxaqueca, cefaleia, disfunção temporomandibular, etc.)

Dor na coluna lombar ou pelve (ex.: lombalgia, ciática, etc.)

Dor nos membros superiores (ex.: ombro, cotovelo, punho, mão, etc.)

Dor nos membros inferiores (ex.: quadril, joelho, tornozelo ou pé)

Dor em todo o corpo (ex.: fibromialgia, artrite reumatoide, etc.)

Outros

Caso possua, descreva qual foi o diagnóstico médico:

Duração do problema/condição de saúde *

Menos de um mês

De um a três meses

De três meses a um ano

Mais de um ano

Possui encaminhamento de algum profissional de saúde *

Não

Sim, do médico

Sim, do fisioterapeuta

Sim, do enfermeiro

Sim, do dentista

Sim, de outro profissional de saúde

Qual o serviço de origem do encaminhamento para consulta *

Não possuo encaminhamento

SUS

Plano de saúde

Particular

Já recebeu atendimento no Projeto GAIPA-UFC *

Não, é a primeira vez que solicito avaliação

Sim, já fui avaliado em um outro momento

Como ficou sabendo dos atendimentos do projeto GAIPA-UFC? *

Pelo Instagram do GAIPA-UFC <https://www.instagram.com/gaipa_ufc/>

Pelo site do GAIPA-UFC <www.gaipa.ufc.br>

Pela indicação de paciente

Pela indicação de profissional de saúde

Other:

Caso fosse convidado, estaria disposto a participar como voluntário de alguma pesquisa sobre Acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa *

Não

Sim

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