Социальный портрет семьи
Заполняется взрослым пациентом (старше 18 лет)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Вы подтверждаете, что даёте добровольное информированное согласие на участие в анонимном анкетировании и обработку данных в рамках научного исследования, посвящённому изучению качества жизни пациентов с редкими заболеваниями, которое проводит ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им.Н.А. Семашко» совместно с ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П.Бочкова» в рамках госзадания на тему «Качество жизни населения с генетически детерминированными заболеваниями и пути его улучшения» *
Укажите заболевание *
Укажите тип заболевания (при наличии)
ИНФОРМАЦИЯ О СЕБЕ
Имя (по желанию):
Год рождения
Возраст (полных лет)
Пол
Clear selection
Народность (русский, украинец, татарин, армянин, чуваш, башкир и т.д.)
Семейное положение
Clear selection
Имеете ли Вы детей?
Clear selection
Укажите (по желанию) количество детей
Образование
Clear selection
Имеете ли Вы работу/подработку?
Clear selection
Род деятельности
Должность
Какой среднегодовой доход Вашей семьи?
Сумма потраченных средств на платные медицинские услуги, лекарственные препараты и специальное оборудование за год?
Имеете ли Вы группу инвалидности?
Clear selection
ИНФОРМАЦИЯ О МАТЕРИ
Семейное положение
Clear selection
Образование
Clear selection
Род деятельности
Должность
Информация об отце
Семейное положение
Clear selection
Образование
Clear selection
Род деятельности
Должность
За последний год было ли у Вас...
Обращения в поликлинику по причинам заболевания?
Clear selection
В случае положительного ответа, сколько раз
Госпитализация по причинам заболевания?
Clear selection
В случае положительного ответа, сколько раз
Причина
Вызов скорой помощи?
Clear selection
В случае положительного ответа, сколько раз
Причина
Случаи реанимации по причинам заболевания?
Clear selection
В случае положительного ответа, сколько раз
Проходили ли Вы реабилитацию за последний год?
Clear selection
В случае положительного ответа, сколько раз
Обращения за ортопедической помощью?
Clear selection
В случае положительного ответа, сколько раз
Хирургические операции по причинам заболевания?
Clear selection
В случае положительного ответа, сколько раз
Случаи паллиативной помощи?
Clear selection
В случае положительного ответа, сколько раз
За последний месяц…
*Если Вы имеете работу или подработку, сколько рабочих дней Вы пропустили из-за болезни?
*Если Вы имеете работу/подработку, то сколько рабочих дней Вы пропустили из-за психического состояния?
Сколько дней Вы болели и не могли встать с постели?
Сколько дней Вы нуждались в уходе из-за физического или психического состояния?
За последний месяц влияло ли состояние Вашего здоровья на…
Никогда
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Распорядок рабочего дня
Способность сосредоточиться на работе
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report