問診票★ Intake Information Sheet★ Folha de informações de admissão

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（日）Polaris Counseling Officeの初回のカウンセリングをご希望の方に書き込みをお願いしているシートです。
（ENG）Please fill your information for your first intake session at Polaris Counseling Office.
（PTG）Por favor, preencha suas informações para sua primeira sessão de admissão no Escritório de Polaris Counseling Office. Se utilizar este formulário, informe-nos que já enviou o questionário na sua primeira visita.

名前／Name／Nome *

フリガナ／How to pronounce your name (Katakana)／Como pronunciar seu nome (Katakana)

自分のことを説明するときに適当と感じる性的なカテゴリー（人称）は何ですか？/ Which preferred gender pronoun do you feel most comfortable with?/Com qual pronome de gênero preferido você se sente mais confortável? *

彼・ He/His/Him・Ele

彼女・She/Her/Hers・Ela

彼ら・They/Their/Theirs・Elas

その他・Other ・de outros

答えたくない・Do not want to answer・Não quero responder

メールアドレス／ Email Address／Endereço de e-mail *

住所／Your address／Seu endereço *

電話番号／Phone number／Número de telefone *

当オフィスをどちらでお知りになっていただけましたか？　/How did you know us?/　Como você nos conheceu? *

検索エンジン／Search Engine／Motor de pesquisa （google、Yahooなど）

SNS（Facebook、Twitter、ブログなど）

YouTube

主治医の紹介／Referral from your doctor／Referência do seu médico

友人、知人の紹介／Referral from your friend or acquaintance／Referência de um amigo ou conhecido

当オフィス主催のセミナーやワークショップ／Seminar or workshop／Seminário ou workshop

臨床心理士会などのウェブサイト／Websites such as the Clinical Psychologists Association／Sites como a Associação de Psicólogos Clínicos

IMHPJ（International Mental Health Professionals in Japan）

EAP(WorkWay, Peace Mindなど)

Other:

主訴(2-3行程度で)／Your concerns (In about 2-3 lines)／Suas preocupações (Em cerca de 2-3 linhas)

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