Questionario di auto dichiarazione assenza da sintomatologia da covid‐19
Da compilare a cura del visitatore precedentemente al pernotto sia in tenda che in interno, presso una delle strutture del rifugio Le Cave.

Tale questionario potrà esserti consegnato dal gestore della struttura al momento del tuo arrivo qualora tu sia impossibilitato alla compilazione online preventiva.

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE)  2016/679 alla pagina http://www.legambienteprato.it/?page_id=4265

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Data *
(data di compilazione del questionario)
MM
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Io sottoscritto, *
(inserire nome e cognome)
Nato a: *
(inserire comune e provincia di nascita)
Il: *
(inserire la data di nascita)
MM
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Residente in Via / Piazza, nr. *
(indicare indirizzo di residenza e numero civico)
Comune e Provincia: *
(inserire comune e provincia di residenza)
Cellulare: *
(inserire il numero di cellulare senza spazi e prefisso internazionale)
Numero dei conviventi con cui mi recherò presso una o tutte le strutture dell’Ecoturismo Acquerino Cantagallo (Rifugio le Cave, Centro Visite di Cantagallo, Cannicciaie): *
(il numero indica il totale delle persone conviventi, quindi compreso anche chi sta compilando il questionario)
Il sottoscritto ed i suoi conviventi, dichiara di non avere sintomatologia da infezione virale imputabile a Covid‐19, quali: febbre uguale o superiore ai 37.5 gradi; tosse secca; dolori muscolari; difficoltà respiratorie; diarrea; congestione nasale; naso che cola; mal di gola, anosmia. Qualora si dovessero presentare uno o più di questi sintomi, il visitatore è consapevole che può venirgli impedito l'accesso alle strutture da parte del gestore. *
In fede: *
(nome e cognome)
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