แบบฟอร์มเฝ้าระวังป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 "COVID-19"
** ขอความร่วมมือ ให้ทุกท่านร่วมมือสำรวจการเดินทางไปต่างประเทศ ของเจ้าหน้าที่ หรือญาติพี่น้อง คนใกล้ชิด คนรู้จัก หรือทราบข่าวมา

== หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับเชื้อไวรัส COVID-19 ==
กรุณาโทรติดต่อเพื่อขอรับคำแนะนำที่หมายเลขโทรศัพท์ สายด่วนกรมควบคุมโรค 1422
หรือ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดยะลา โทรศัพท์ : 073-212008 ต่อ 306

ติดตามสถานการณ์โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ได้ที่ >> https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/intro.php
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-สกุล ผู้เดินทาง *
เบอโทรศัพท์ ผู้เดินทาง *
ที่อยู่ (อำเภอ) / หน่วยงาน *
ชื่อ-สกุล ผู้แจ้ง *
เบอร์โทรศัพท์ ผู้แจ้ง *
ประเทศที่เดินทางไป *
เมืองที่ไป *
วันที่เดินทางไป *
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่เดินทางกลับถึงประเทศไทย *
MM
/
DD
/
YYYY
กิจกรรมที่ไป *
เช่น ไปท่องเที่ยว ไปประชุม ไปเยี่ยมญาติ ไปเรียน เป็นต้น
อาชีพ *
ลักษณะอาการ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy