Aanmeldformulier voor een Geboortepatronen consult

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bedankt dat je kiest voor een Geboortepatronen consult bij La Louz!

Via dit formulier ontvang ik graag meer informatie over jou en/of je kindje voorafgaand aan het consult. Aanvullend hierop zul je van mij een uitgebreide vragenlijst met instructies ontvangen. Ik wil je vragen deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en uiterlijk 2 dagen voor de afspraak aan mij retour te sturen.

Als er bijzonderheden zijn die je graag persoonlijk met mij wilt bespreken, dan is dat natuurlijk mogelijk.
Neem dan even contact met mij op (milou@lalouz.nl of 06-41011344).

Na aanmelding neem ik zo snel mogelijk contact met jou op om een afspraak te maken. Daarna zijn de algemene voorwaarden, te vinden op mijn website (www.lalouz.nl), van toepassing. Betaling verloopt middels een factuur na afloop van het consult.

Tot snel!

Liefs Milou

Email *

Voor wie is het consult bedoeld? *

Voor mijzelf als volwassene

Voor mijn kindje

Voor welk consult kies je?

Geboortepatronen STANDAARD - 2 uur - voor volwassene of kind - € 200,-

Geboortepatronen UITGEBREID - 2 consulten van elk 2 uur - voor volwassene en/of kind - €350,-

Geboortepatronen IN DE ZWANGERSCHAP - 3 uur - Bereid jou en je kindje voor op de bevalling, inclusief oefeningen - €250,-

Geboortepatronen VERVOLGCONSULT - 1 uur - € 90,-

Other:

Wat is jouw naam en, wanneer van toepassing, die van je kindje? *

Wat is de geboortedatum van je kindje?

Alleen wanneer dit van toepassing is. LET OP: De datum invullen volgens Amerikaanse stijl --> Maand/Dag/Jaar !

YYYY

Adresgegevens *

Telefoonnummer *

Wat hoop je te ontvangen tijdens ons consult Geboortepatronen? *

Kun je kort wat meer vertellen over hetgeen waar jij of je kindje elke keer weer tegenaan loopt? Oftewel, het lastige gedrag of de lastige gewoontes? *

Is er nog iets anders wat voor mij van belang kan zijn voor het consult? *

Wat zijn je verwachtingen van het consult? *

Als je een La Louz kortingscode hebt, vul die dan hier in:

Hoe ben je bij mij terecht gekomen? *

Via via over La Louz gehoord

Via een folder of flyer

Via Google

Via de website van 'Geboorte In Kaart'

Via de verloskundige, kraamzorg of het consultatiebureau

Other:

Wil je mijn nieuwsbrief & gratis e-book + BONUS ontvangen?
*

Mijn nieuwe e-book 'Zo kom je de kraamtijd wel door!' staat vol praktische tips voor het Postpartum. En je krijgt als BONUS een hapklaar & invulbaar Persoonlijk Postpartum Plan!

Ja, stuur mij gelijk het e-book met BONUS op!

Nee, dank je wel!

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms