JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Диетология
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Фамилия
*
На русском языке (как в паспорте и СНИЛС, сверить!)
Your answer
Имя
*
На русском языке (как в паспорте и СНИЛС, сверить!)
Your answer
Отчество
*
На русском языке (ЕСЛИ ЕСТЬ в паспорте и СНИЛС, сверить!)
Your answer
Пол
*
Choose
Мужской
Женский
Тип гражданства
*
Если двойное гражданство, выбрать "Гражданин РФ", вносить паспорт РФ
Choose
Гражданин Российской Федерации
Гражданин Российской Федерации и иностранного государства (двойное гражданство)
Иностранный гражданин
Лицо без гражданства
Гражданство
*
Россия
Other:
Соотечественник Всем, включая граждан РФ, указать "Нет". Внести "Да", только если являетесь гражданином страны ближнего зарубежья и можете претендовать на статус соотечественника
*
Choose
Да
Нет
Отношение к военной службе
*
Военнообязанный
Военнослужащий
Невоеннообязанный
Призывник
Служащий таможенных органов
СНИЛС
*
Ввести 11-значный номер в формате 01234567890, без знаков препинания и пробелов. ВНИМАТЕЛЬНО ПРОВЕРИТЬ! СВЕРИТЬ С ОРИГИНАЛОМ! Это определяющий документ идентификации Вас в системе аккредитации!
Your answer
Телефон
*
Ввести в формате 89261234567, без пробелов и скобок, начинать с 8
Your answer
Адрес электронной почты
*
Внимательно проверьте написание, это форма обратной связи с Вами! Если Вы указали неправильную почту, то не сможете получать актуальную информацию о ходе аккредитации!
Your answer
Дата рождения
*
Ввести в формате дд.мм.гггг. Внимательно проверяйте! Сверьте с паспортом и СНИЛС!
MM
/
DD
/
YYYY
Индекс
*
Ввести в формате 123456
Your answer
Адрес регистрации
*
ВПИСАТЬ полностью и правильно, как в паспорте!!!
Your answer
Вид документа (удостоверение личности)
*
Паспорт гражданина Российской Федерации
Серия документа (паспорта)
*
У граждан РФ - это первые 4 цифры в паспорте, без пробела. У иностранных граждан это может быть буква! Пробелы и прочерки НЕ СТАВИТЬ! Внимательно сверяйте с оригиналом!
Your answer
Номер документа (паспорта)
*
У граждан РФ - это последние 6 цифр в паспорте, без пробела. Внимательно сверяйте с оригиналом!!!
Your answer
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность (паспорта)
*
Ввести в формате дд.мм.гггг. Внимательно сверяйте с оригиналом!!!
MM
/
DD
/
YYYY
Кем выдан документ, удостоверяющий личность (паспорт)
*
ВПИСАТЬ ПОЛНОСТЬЮ, СТРОГО КАК В ПАСПОРТЕ! БЕЗ СОКРАЩЕНИЙ, если их нет!
Your answer
Тип документа об образовании
*
Диплом о профессиональной переподготовке
Уровень образования
*
Среднее профессиональное
Высшее (специалитет)
Высшее (бакалавриат)
Специальность по диплому о профессиональной переподготовке
*
Диетология
Серия диплома о ПП
Your answer
Номер диплома о ПП
Your answer
Дата выдачи диплома о ПП (формат дд.мм.гггг)
MM
/
DD
/
YYYY
Кем выдан диплом о ПП
Your answer
Тип документа об образовании (базовый диплом)
*
Диплом специалиста
Диплом бакалавра
Диплом СПО
Уровень базового образования
*
Высшее (специалитет)
Высшее (бакалавриат)
Среднее профессиональное
Специальность по базовому диплому
*
Лечебное дело
Сестринское дело
Акушерское дело
Серия базового диплома
Your answer
Номер базового диплома
Your answer
Дата выдачи базового диплома
MM
/
DD
/
YYYY
Кем выдан базовый диплом
Your answer
Согласие на обработку ПД
*
Даю согласие на обработку персональных данных.Все данные мною проверены и внесены верно
Место прохождения аккредитации
*
Анжеро-Судженский филиал ГБПОУ "КМК"
Беловский филиал ГБПОУ "КМК"
ГБПОУ "КМК", г. Кемерово
Ленинск-Кузнецкий филиал ГБПОУ "КМК"
Новокузнецкий филиал ГБПОУ "КМК"
Прокопьевский филиал ГБПОУ "КМК"
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
