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CARACTERIZACION - DOCENTES, ADMINISTRATIVOS Y PERSONAL DE APOYO
POR FAVOR DILIGENCIE EL FORMULARIO CON MAYUSCULA SOSTENIDA
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APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
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TIPO DE DOCUMENTO
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CC - CEDULA DE CIUDADANIA
PAS - PASAPORTE
PEP - PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA
CE - CEDULA DE EXTRANJERIA
NUMERO DE DOCUMENTO
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EDAD
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CARGO
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DIRECTIVO DOCENTE
DOCENTE
ADMINISTRATIVO
PERSONAL DE APOYO (SERVICIOS GERANERALES Y VIGILANCIA)
SEDE
*
Choose
JARDIN INFANTIL LOS CARACOLES
ISABEL LA CATOLICA
IE INEM JOSE MANUEL RODRIGUEZ TORICES
SI ES DOCENTE, ESPECIFIQUE EL NIVEL
Choose
PREESCOLAR
BASICA PRIMARIA
BASICA SEGUNDARIA
MEDIA TECNICA O ACADEMICA
TIENE COMORBILIDADES?
*
Choose
SI
NO
SI TIENE COMORBILIDADES, ESPECIFIQUE CUAL?
Choose
Enfermedades hipertensivas
Diabetes
Insuficiencia renal
VIH
Cáncer
Tuberculosis
EPOC
ASMA
Otras enfermedades respiratorias crónicas: alergias, bronquitis y/o neumonía.
Obesidad Grado 1, 2 Y 3 (Índice de Masa corporal >30)
En lista de espera de trasplante de órganos vitales
Post trasplante de órganos vitales
Enfermedad isquémica aguda del corazón
Insuficiencia cardiaca
Arritmias cardiacas
Enfermedad cerebro vascular
Desordenes neurológicos
Síndrome de Down
Inmunodeficiencia primaria
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes
Autismo
Trastorno bipolar
Discapacidad intelectual y Otros trastornos mentales debidos a lesión disfunción cerebral o a enfermedad somática
Fibrosis Quística
Artritis reumatoide
Lupus Eritematoso Sistémico
Espondilitis Anquilosante
Vasculitis
HA TENIDO CONTAGIO DE COVID-19?
*
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SI
NO
RECIBIO EL ESQUEMA COMPLETO DE VACUCACION COVID-19?
*
Choose
SI
NO
FECHA EN QUE RECIBIO LA ULTIMA DOSIS DE VACUNACION?
MM
/
DD
/
YYYY
SI NO CUENTA CON EL ESQUEMA COMPLETO DE VACUNACION, DESCRIBA BREVEMENTE EL MOTIVO:
Your answer
ACEPTA EL TRATAMIENTO DE DATOS?
*
SI
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