ข้อมูลความต้องการอุปกรณ์ทางการแพทย์
รบกวนกรุณากรอกข้อมูลความต้องการจริง ในช่องขอเป็นข้อมูลความจำเป็นที่ประเมินแล้วว่าต้องใช้เป็นอย่างน้อย คือต้องมี เพื่อจะได้จัดสรร กระจายไปจุดต่างๆอย่างเหมาะสมนะคะ ส่วนความต้องการสูงสุด รบกวนใส่ในหมายเหตุด้านล่างนะคะ ( หากทุกท่านใส่ข้อมูลที่มากที่สุดที่ต้องการก่อน จะไม่สามารถกระจายจัดสรรแบ่งปันทรัพยากรที่มีไปทุกที่ได้ รบกวนด้วยค่ะ) สงสัย มีคำถาม ติดต่อ ประสานงานกลับที่คุณนุ่น 0613939939 ค่ะ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อองค์กร (หน่วยงาน/  รพ.) *
มือถือ ผู้ประสานงาน *
ไลน์/ เฟสบุ๊ค ผู้ประสานงาน
ชื่อส่วนงาน *
ชื่อผู้ประสานงาน *
ภาค *
ชื่อจังหวัด *
อำเภอ *
สถานที่จัดส่งอุปกรณ์การแพทย์ (ที่อยู่+รหัสไปรษณีย์) *
โปรดใส่หมายเลขผลิตภัณฑ์
ต้องการ PPE จำนวน (ชิ้น)
ต้องการ S MASK จำนวน (ชิ้น)
เลือกขนาดและจำนวนต่อสี
ต้องการ N 95 จำนวน (ชิ้น)
ต้องการ Face Shield จำนวน (ชิ้น)
ความต้องการอื่นๆ (ข้อมูลความต้องการมากที่สุดที่ต้องการเพิ่มเติม ใส่มาได้เลยค่ะ)
เหตุในความเร่งด่วน พิเศษ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy