Are You An Askable Adult Program Registration
Thank you for your interest in our Are You An Askable Adult Parent Program! Please complete the all of the sections of this form to participate in the program. If you have a question, please contact Malinda Britt, malinda.britt@ppsat.org o (540)315-2130.

Future Programs!
Tuesdays @ 6:30-8PM  
July 11 - Aug 8, Graduation Aug 10!
Online on Zoom!

Gracias por tu interés en nuestro programa de Seamos Honestos para padres! Seamos Honestos es un programa virtual ofrecido a los padres, los guardianes, y los adultos confiables a aprender los hechos a apoyar a nuestros jóvenes. Por favor cumple todas las secciones de este formulario para participar en el programa. Si tiene alguna pregunta, por favor contacte a Malinda Britt, malinda.britt@ppsat.org o (540)315-2130.

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Your Full Name (First & Last) - Su nombre completo (primero y apellidos) *
Your Age  - Su edad *
Your Date of Birth - Su fecha de nacimiento *
MM
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DD
/
YYYY
What is your race/ethnicity? ¿Qué es su raza o etnicidad? *
What is your gender identity? - ¿Cuál es tu identidad de género? *
Your Gender Pronouns - Sus Pronombres de género *
Your Phone Number (Used for group reminders) - Su número de teléfono (para comunicar detalles del programa)
Your E-mail - Su correo electrónico
Mailing Address(please include Apartment number if applicable) / Dirección postal (por favor incluye el número del apartamento si procede) *
P.O. Box (if applicable) / Apartado de correos (si procede)
City / Ciudad *
State / Estado *
ZIP Code  / Código postal *
Emergency Contact (First & Last) - Nombre completo de persona de contacto en una emergencia (primero y apellidos) *
Emergency Contact Phone Number - Numero de teléfono de contacto en una emergencia *
What are your children's names and ages? ¿Cómo se llaman sus hijos y cuántos años tienen ellos? *
Does you have any food allergies/dietary restrictions? - ¿Tiene alguna alergia alimentaria/restricciones dietéticas? *
Why are you interested in this program? - ¿Por qué estás interesado en el programa? *
How did you hear about the program? ¿Cómo escuchó usted de nuestro programa?
What is your t-shirt size? (Adult sizes) - ¿Cuál es el tamaño de su camiseta? (Tamaños para adultos) *
For In-Person Programs (*Currently Suspended during COVID-19): Do you have access to reliable transportation? - Para programas en persona (*Actualmente suspendidos durante COVID-19): ¿Tiene acceso a un transporte confiable? *
For Virtual Programs: Do you have access to internet and a device (computer, tablet, phone, etc.) you can use for the program? - ¿Tiene acceso al internet y una computadora/telefono para estar en linea durante el programa virtual? *
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