2021年美國Self-Management Resource Center(SMRC)慢性病自我管理課程CDSMP「帶領人培訓(Leader Training)」課程報名表
繳交費用完成後,始算完成報名。若無完成報名程序,將由候補名單遞補。敬請見諒!
戶名:財團法人新北市私立雙連社會福利慈善事業基金會
帳號:001-50-1017037
分行代碼:聯邦銀行(803)

如有任何問題請洽詢02-8521-7872#105或0972609425 林小姐,謝謝。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
姓名(中文) *
單位(若沒有請填寫「無」 *
職稱(若沒有請填寫「無」 *
單位電話(若沒有請填寫「無」 *
你的匯款帳號後五碼  或  匯款單備註姓名 *
是否有意願帶領CDSMP(慢性病自主健康管理)工作坊 *
若額滿,則優先給有意願帶領工作坊之學員!
有意願帶領CDSMP(慢性病自主健康管理)工作坊 *
出生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
手機號碼 *
慢性疾病
可複選
高血壓
第二型糖尿病
心臟病
膽固醇
憂鬱
肥胖
癌症
腦外傷
其他
用餐 *
我已詳細閱讀報名簡章並同意簡章之內容,且願意遵守規定。 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy