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永華國小112學年度下學期課後照顧班報名表【113/2/17前完成】
1.欲報名112學年度下學期課後照顧班者，請先詳閱下方各年級報名表內容，再依序填寫報名資料，謝謝您。
2.112學年度下學期課後照顧班預計於113年2月16日（五）開班。【2月17日補班課日照長上課】
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低年級報名表
中年級報名表
高年級報名表
年級
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班級
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學生姓名
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家長姓名
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家裡市話
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手機號碼
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持有下列身份（須有區公所以上之相關證明，並檢附證明）由
教育局「部份補助」
，
如無該身份，則免填此題。
中低收入戶
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持有下列三類
免繳費身份者
，請選取身分別（須有區公所以上之相關證明，並檢附證明），
如無免費身份，則免填此題。
低收入戶
身心障礙學生
原住民
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繳費方式
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一次繳清
月繳
屬於免繳費身份（低收入戶/學生有身心障礙手冊/原住民）
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