初回カウンセリング申し込み
子宮系の病気や不調で悩みを抱えた女性のサポートをしておりますTOMOMIと申します。
この度はお申し込みいただきありがとうございます。
カウンセリングにあたり事前に必要な情報となりますのでご協力をお願いいたします🌸
※初回カウンセリングの所要時間は約1時間となります。（料金：6,000円）
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Email *
お名前：例　山田  太郎（ヤマダ タロウ） *
生年月日 *
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どなたからのご紹介ですか？（ご紹介者・SNS・公式LINE・チラシなど） *
お住い：例　福岡県福岡市 *
相談内容（出来れば具体的にお願いします） *
例：1年前からチョコレート嚢胞と診断され薬を服用して進行を抑えている状況です。嚢胞が多くきなったら手術しましょうと言われてますが、手術はできれば避けたですし、この先結婚して子供を授かる事が出来るのかも不安でいっぱいです。出来る事ならチョコレート嚢胞を改善したいです。　　　　
食物のアレルギーがある方はご記入ください
例：乳製品
平熱を教えてください *
Required
初回カウンセリングの希望日：第１希望 *
カウンセリング対応時間は 11時〜20時となっております。
※オンラインによるカウンセリングとなります
※予約状況によりこ希望に添えない場合がございますので予めご了承くださいませ。
その際はこちらから空いてる日程をご案内させていただきます。
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初回カウンセリングの希望日：第２希望 *
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初回カウンセリングの希望日：第３希望 *
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最後に質問等ございましたらご記入ください
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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