長島愛生園歴史館団体申込フォーム
10名以上の団体様の見学申し込みフォームです。
宿泊研修予定の方もまずはこちらのフォームへご入力ください。
メール・電話にて仮予約済みの方のみ入力してください。
団体様の見学には歴史館・園内見学に学芸員の解説が付きます。
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Email *
団体名（ふりがな） *
例：長島愛生園歴史館（ながしまあいせいえんれきしかん）
代表者名（ふりがな） *
例：長島　一郎（ながしま　いちろう）
担当者名（ふりがな） *
例：長島　次郎（ながしま　じろう）
※代表者と同じ方でも構いません
連絡先（郵便番号） *
例：701-4592
連絡先（住所） *
都道府県から入力してください。
担当者連絡先（メールアドレス） *
歴史館からの問い合わせに使用します。
担当者連絡先（会社電話番号/携帯電話番号） *
例：0869-25-0321 / 090-9999-9999
携帯電話の番号は必ず入力してください。
見学内容 *
  • 歴史館見学・園内見学には学芸員の解説が付きます。
  • 入所者の講話は火・水・木の午後。月に2団体のみ。
  • 学芸員による継承講話・講義は、歴史館見学・園内見学にプラスでまとめのお話があります。
  • 園長の講義は主に医療関係者への講義になります。
  • 宿泊研修の方は歴史館見学・園内見学の2つに☑を入れてください。
  • 質問等がある場合はその他の部分に入力をしてください。
  • 昼食会場が必要な方は昼食にチェックを入れてください。
Required
見学開始日時 *
宿泊の方は歴史館学芸員・解説員の研修開始日時を入力
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
見学終了日時 *
宿泊の方は歴史館学芸員・解説員の研修終了日時を入力
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
滞在予定時間 *
例：2時間、1時間45分　など
　　宿泊研修の方は「宿泊」と入力ください。
来園人数（数字のみ） *
来園人数詳細
学生・引率者等、人数の詳細が分かる場合は記入をお願いします。
年齢層 *
Required
団体の種別 *
Required
団体種別が学校の方は以下にチェックを入れてください。
来園の目的 *
Required
交通手段 *
Required
交通手段で自家用車・観光バスを選択された方は何台で来るか教えてください。
４台以上、もしくは現段階で不明の方はその他へその旨をご入力ください。
Clear selection
園内見学の際、お手伝いが必要な方がいらっしゃいますか？ *
園内見学の際、急な坂があります。
車での移動を希望される方がいる場合はこちらでご申告ください。
写真撮影の可否について *
長島愛生園歴史館SNS（Facebook・ツイッター・Instagram）で見学の様子を随時更新しています。
顔がなるべく写らないように撮影しますので撮影の可否を教えてください。Facebookを見てみる
Captionless Image
その他
その他の希望がある場合や質問、DVDの貸出、パンフレット等が必要な場合はこちらにご入力ください。
ーお願いー *
以下の事項を他の見学者へ周知してくださいますようお願いいたします。
宿泊の有無 *
日帰り研修の方は宿泊なしを選択してください。
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