中野区薬剤師会「地域支援体制加算」「在宅薬学総合体制加算」 該当の周知を希望される薬局の皆様、及び 従来の東京都薬剤師会「東京都在宅訪問薬剤管理実施可能薬局検索システム」への登録更新される皆様へ
※令和６年度　地域支援体制加算、在宅薬学総合体制加算  届出関連
※従来の東京都薬剤師会「東京都在宅訪問薬剤管理実施可能薬局検索システム」への登録更新

「地域支援体制加算」「在宅薬剤総合体制加算」の算定要件において、関連項目に関して薬剤師会等を通じて十分に周知を行っていること、と示されております。

つきましては、中野区薬剤師会のホームページにおいて周知を希望される薬局は、下記掲載に関する内容を記載し御申請（送信）ください。

※ 従来の東京都薬剤師会「東京都在宅訪問薬剤管理実施可能薬局検索システム」 
　 への登録並びに内容更新の場合も、こちらの申請フォームをご利用下さい
　（加算算定の有無に関係なく登録可能です）

　【 参照 】従来の検索システムにおける中野区の登録薬局一覧

※加算を算定せず、従来システムへも登録更新が不要の場合、このフォームの申請は不要です

※令和６年８月以降に周知を希望される場合は、この申請フォームではなく
　中野区薬剤師会へ直接お問い合わせください。個別に対応いたします。

申請（送信）後、下記メールアドレスへ回答内容が送付されます。
印刷し業務日誌へ添付する事を推奨いたします。
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Email *
中野区薬剤師会のホームページにて「地域支援体制加算」「在宅薬剤総合体制加算」に係る関連項目 の掲載（周知）を希望しますか？
 *
貴薬局名 *
管理薬剤師名 *
薬局の住所（中野区以下）

記載例： 東京都中野区中野1-15-7の場合、「中野1-15-7」と記入
　　　　（東京都中野区は不要）
 *
薬局の電話番号

記載例： 5330-8934（固定電話の場合０３は不要） *
薬局のＦＡＸ番号

記載例： 5330-8934（固定電話の場合０３は不要） *
管理薬剤師は中野区薬剤師会の会員ですか？

※ 非会員の場合は、事前に薬剤師会への連絡及び書式での申込みを先に行って下さい
※ 事前の連絡及び申込みが無い場合、こちらのフォームで申請なされても掲載されません
 *
夜間・休日を含む薬局営業時間外の調剤業務に対応できる体制 *
夜間・休日を含む薬局営業時間外の調剤・在宅業務に対応できる体制においての連携する薬局名

※無しの場合は「無」と記載
 *
夜間・休日を含む薬局営業時間外の調剤・在宅業務に対応できる体制においての連携する薬局との連携する業務内容

※無しの場合は「無」と記載
 *
夜間・休日を含む薬局営業時間外に当該薬局を利用する患者からの相談応需体制 *
上記の相談応需に対して、予め患者に伝えてある電話での応答ができない場合 *
Required
地域支援体制加算の施設基準に係る届け出（様式８７の３）における、設問５のア・イ・エ、６、７、９、１０、１１、１２、１３への回答 *
※※ 以下、在宅（居宅）訪問用設問 ※※

緊急時等の薬局営業時間外における在宅業務に対応できる体制
 *
在宅【 月曜 】始業時間
（以下、通常時に実際に在宅訪問可能な時間）

※　営業していない場合は空欄で
Time
:
在宅【 月曜 】終業時間
Time
:
在宅【 火曜 】始業時間
Time
:
在宅【 火曜 】終業時間
Time
:
在宅【 水曜 】始業時間
Time
:
在宅【 水曜 】終業時間
Time
:
在宅【 木曜 】始業時間
Time
:
在宅【 木曜 】終業時間
Time
:
在宅【 金曜 】始業時間
Time
:
在宅【 金曜 】終業時間
Time
:
在宅【 土曜 】始業時間
Time
:
在宅【土曜】終業時間
Time
:
在宅【 日曜 】始業時間
Time
:
在宅【 日曜 】終業時間
Time
:
在宅【 祝日 】始業時間
Time
:
在宅【 祝日 】終業時間
Time
:
麻薬小売業者免許の取得
 *
医療用麻薬の備蓄６品目以上（注射剤１品目以上を含む）
 *
医療材料及び衛生材料の供給に必要な整備状況
 *
高度管理医療機器等の販売業の許可等 *
無菌調剤設備
（共同利用や他施設の紹介の場合は「無」）
 *
無菌調剤設備の種類 *
Required
小児在宅患者に対する体制 *
※※ 以下、従来リスト用設問 ※※

従来リスト設問１０）管理薬剤師以外に、在宅訪問に関する担当者がいる場合の主たる担当者名
従来リスト設問１１）在宅患者訪問薬剤管理指導の届け出 *
Required
従来リスト設問１２）居宅療養管理指導の指定（取り下げていない場合は有） *
Required
従来リスト設問１３）生活保護・中国残留邦人等支援法の指定医療機関の届け出 *
従来リスト設問１４）生活保護・中国残留邦人等支援法の指定介護機関の届け出 *
従来リスト設問１５）生活保護・中国残留邦人等支援法の指定介護予防機関の届け出 *
従来リスト設問１６）麻薬小売業の許可 *
従来リスト設問１７）訪問指導の応需 *
従来リスト設問１８－１）訪問指導の実施実績 *
従来リスト設問１８－２）訪問指導の過去１年の実施人数（人） ※実際の人数であり、延べ人数ではない *
従来リスト設問１９）従訪問指導に対応できる時間 *
従来リスト設問２０）退院時カンファレンスへの参加 *
従来リスト設問２１）訪問指導の経験がある薬剤師数（人） ※現在在籍している者 *
従２２）麻薬の在庫品目数 *
従２３）麻薬の譲渡グループへの参加 *
従２４）訪問可能な範囲 *
従２５）注射剤の調製（混注） *
従２６）輸液、経管栄養剤の対応 *
従２７）輸液ルート、カテーテルの供給 *
従２８）衛生材料の供給 *
従２９）地域連携のため、設問項目についてを他職種、関係団体等に提供することに *
Required
薬局の営業日及び開局時間等は「医療情報ネット（ナビイ）」への申請内容も参照いたします。基幹システムである「G-MIS」を常に最新の状況になるよう更新して下さい
 *
Required
申請内容に変更があった場合、直ちに中野区薬剤師会へ報告して下さい *
Required
以上となりますが、送信前に回答内容を、もう一度確認して下さい *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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