JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR KEHILANGAN
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Isilah alamat email dengan benar. Email ini akan digunakan untuk mengirim formulir kehilangan.
Your answer
Nama Lengkap
*
Your answer
Tempat /tanggal lahir
*
Contoh: Ponorogo, 01-06-99 (hari-bulan-tahun)
Your answer
NIK
*
Isilah dengan benar sesuai KTP/KK
Your answer
Kebangsaan
*
Indonesia
Other:
Agama
*
Your answer
Pekerjaan
*
Your answer
Status
*
Kawin
Belum Kawin
Alamat
*
Contoh:
Dkh.Blumbang Rt/Rw: 001/001 Ds. Pangkal, Kec. Sawoo, Kab. Ponorogo
Your answer
Maksud Surat
*
Format Kalimat:
Menurut Pengakuan Pemohon telah kehilangan ***(tuliskan yang hilang, contoh: Kartu Keluarga (KK))*** dirumah dengan nomor KK: ***(tulis No KK)*** hilang pada tgl 12 Maret 2022
Your answer
Yang Bersangkutan (nama yang melapor)
*
Contoh:
YANTO (huruf kapital)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
