EN SU CASO, INDIQUE EL DISTRITO ELECTORAL POR EL QUE COMPITIÓ:
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NOMBRE: *
Your answer
APELLIDO PATERNO: *
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APELLIDO MATERNO: *
Your answer
CALLE DE DOMICILIO PARTICULAR: *
Your answer
NÚMERO EXTERIOR Y/O NÚMERO INTERIOR: *
Your answer
COLONIA: *
Your answer
CÓDIGO POSTAL: *
Your answer
TELÉFONO DOMICILIO: *
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TELÉFONO MÓVIL: *
Your answer
INDIQUE LA DIRECCIÓN DE SU FANPAGE (FACEBOOK): *
Your answer
INDIQUE LA DIRECCIÓN DE SU CUENTA DE TWITTER: *
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INDIQUE LA DIRECCIÓN DE SU CUENTA DE INSTAGRAM: *
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INDIQUE SU SEXO *
INDIQUE SU RANGO DE EDAD: *
INDIQUE SI ES MILITANTE DEL PAN: *
INDIQUE EL NOMBRE DE UNA PERSONA DE SU OFICINA PARA CONTACTO (SECRETARIO/A PARTICULAR, ASISTENTE, ETC.) *
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INDIQUE EL NÚMERO MÓVIL DE LA PERSONA DE CONTACTO:
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INDIQUE EL CORREO ELECTRÓNICO DE LA PERSONA DE CONTACTO:
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SI ESTÁ USTED DE ACUERDO EN QUE INTEGREMOS SUS DATOS A NUESTRO DIRECTORIO PARA MANTENERLE INFORMADO(A) DE LAS ACTIVIDADES DE CAPACITACIÓN POR FAVOR INDÍQUELO A CONTINUACIÓN: *