お申し込みの方のお名前をお願いいたします。（例：山田花子）

フリガナをお願いいたします。　（例：ヤマダハナコ）

部屋割りのため、お知らせください。

注）着信制限の設定がある方は、【 lclxtanq@gmail.com（お申込み時） 】および【 info@kotaenonai.org（お問い合わせ・お申込み後のご連絡） 】からのメールが受け取れるように設定をお願いいたします。諸連絡はこのメールアドレスに基本差し上げます。

アドレス間違いや、着信制限でメールが届かないケースがまれにございます。メールアドレス１以外で、お受け取りになれるメールアドレスをいただけますと幸いです。こちらはメールアドレス１の着信不備がある場合のみ利用させていただきます。

当日の緊急連絡用の電話番号をお願いいたします。

通常はメールでのご案内ですが、忘れ物や印刷物配布時郵送させていただくことがございます。

勤務先・学校名等。役職や学部名などもお願いいたします。

年齢についてお伺いいたします。

どのようにしてプログラムを知ったかお知らせください。

選考結果のメールをご案内後、1週間以内に所定の口座にお振込みいただくことになります。下記金額についてのご選択についてお知らせください

LCLの参加規約を次のリンクより確認いただき、同意いただくことが条件となります。災害時の対応、キャンセル条件、個人情報保護などその他について記載がありますので、必ずご確認ください。https://docs.google.com/document/d/1rtPK4CCScRIZDI6L2ViDBXfIIGWhOVqq2MuUsBIkcmI/edit?usp=sharing

このプログラムの共催先「Tera School - 特定非営利活動法人（NPO法人）寺子屋プロジェクト」（https://www.teraschool.jp/）にメールアドレス１で回答いただいたアドレスを提供してよろしいかお知らせください。

自己紹介を簡単にお願いします。長さは選考の対象となりませんので、リラックスして書いてください！200文字を超えると、フォームのほうでエラーが立ちます。

もし特にLCLで学びたいことなどがあれば、ぜひ教えてください。