Protocolo COVID-19 Instituto Médico Schilkrut

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Cuestionario a realizar en TODO paciente, familiar o visita al confirmar o solicitar hora.

Deberá ser llenado y enviado "antes" de ingresar al Instituto y presentarse a la hora señalada para evitar sobrepasar el AFORO establecido.

Email *

Nombre *

Apellido *

RUT *

(Sin puntos y con guión Ej: 11111111-1)

Numero de teléfono *

Fecha consulta *

YYYY

Profesional *

Dr. Alejandro Fernández

Ps. Andrés Borzutzky

Ps. Loreto Arriagada

Ps. Amaya Valencia

Ps. Alejandra Romero

Ps. Loreto Sánchez

Ps. Miguel Ángel Segovia

Dra. Verónica Zumarán

Dra. Pamela Foelsch

Ps. Marcelo Molina

Dr. Raúl Schilkrut

Ps Amit Knust

Other:

1.- ¿Tiene fiebre o ha tenido en los últimos 14 días? *

Sí

2.- ¿Tiene o ha tenido dolor de cabeza en los últimos 14 días? *

Sí

3.- ¿Tiene o ha tenido tos o dolor para tragar en los últimos 14 días? *

Sí

4.- ¿Ha tenido alteración del olfato o el gusto en los últimos 14 días? *

Sí

5.- ¿Ha tenido problemas respiratorios (incluyendo tos) en los últimos 14 días? *

Sí

6.- ¿Tiene o ha tenido dolor muscular y/o dolor abdominal en los últimos 14 días? *

Sí

7.- ¿Ha viajado fuera de Chile en los últimos 14 días? *

Sí

8.- ¿Ha estado en evento masivo en los últimos 14 días? *

Sí

9.- ¿Ha estado en contacto con alguna persona posiblemente contagiada con coronavirus? *

Sí

Si alguna de las respuestas anteriores es positiva la hora podrá ser realizada por la aplicación Zoom o reagendarse *

Declaro que las respuestas son verdaderas respecto de mi persona. Para todos los efectos legales, esto equivale a una declaración jurada.

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