푸른잎 한의원 “다이어트 프로그램”을 알게 된 경로를 알려주세요. 소개해주신 분이 있으시면, 소개자분 성함을,
검색을 통해 방문하셨다면 검색어를 알려주시면 감사하겠습니다..

예) 지인 소개(박ㅇㅇ),
다지카 네이버까페,
영등포다이어트한의원 블로그 검색

성함을 적어주세요

연락처를 적어주세요(잘못 기입 시 상담 및 택배 진행이 어렵습니다. 한 번 더 확인 부탁드리겠습니다.)

주민등록번호 13자리를 입력해주세요(연말 소득공제, 의료기관 차트 작성 목적입니다.) 

푸른잎 한의원 다이어트 프로그램을 받으신 경험이 있으신가요?

전화 상담 희망 시간을 적어주세요. 단 진료로 당일 희망 시간에 맞춰 연락을 드릴 수 없을 수도 있습니다. 미리 양해 부탁드리겠습니다.

현재 키/현재 몸무게/희망 감량 몸무게/희망 다이어트 기간을 적어주세요. 예) 174/70/5kg/1개월  

앓고 계신 질환 및 복용중인 약 있으면 적어주세요. 예) 당뇨, 당뇨약  

양방/한방 다이어트 치료 경험 및 감량 기간은 어떻게 되시나요? 예) 1년전 타한의원 한약 1달복용 3kg 뺌  

푸른잎 한의원 다이어트 프로그램에서 원하시는 치료 방법을 선택해 주세요. (1개월은 택배 배송 시 5천원 추가되며, 2개월부터 무료배송입니다.)

결제 수단을 체크해주세요.

(카드 결제 선택을 하셨다면) 카드 회사와 번호를 알려주세요.

비대면 결제: 하나카드 제외 

수령하실 방법을 선택해주세요.

배송 받는 분의 성함, 연락처, 주소를 정확히 적어주세요.(내원 상담시에는 “내원”이라고 써주시면 됩니다.  

현금영수증 발급 받으실 분은, 휴대폰번호를 적어주세요

사업자 번호를 적어주셔도 됩니다.

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