Questionario personale
Scheda informativa necessaria per accedere alla prima sessione di Rebirthing al femminile.
Nel caso non avessimo già concordato giorno e ora della sessione,
potrai scegliere giorno e ora della tua prima sessione cliccando sul seguente link :

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Email *
Nome e cognome *
Data e luogo di nascita *
Codice fiscale *
P.IVA o codice destinatario da indicare nella fatturazione
*
Residenza ( Via, Strada...) *
 C.A.P Città, Provincia  *
Cellulare *
Professione *
Stato civile *
Required
Dove sei nata? (ospedale, clinica, casa, casa maternità, altro) *
Tuo padre, al momento della tua nascita *
Required
Tua mamma aveva un desiderio specifico riguardo il tuo sesso? *
Required
Tuo papà aveva un desiderio specifico riguardo il tuo sesso? *
Required
I parenti (nonni, zii, altri vicini alla coppia) avevano un desiderio particolare riguardo il tuo sesso? *
Required
Il tuo arrivo è stato desiderato oppure no?  *
La tua mamma ha avuto aborti prima della tua nascita? *
Required
Hai sorelle? Se si quante? Gentilmente indicami anche il tuo ordine alla nascita rispetto a loro *
Hai fratelli? Se si quanti? Gentilmente indicami anche il tuo ordine alla nascita rispetto a loro *
Quanto è durata la gestazione? *
Required
Con quale tipo di parto sei arrivata al mondo? *
Required
Quanto è durato il travaglio? *
Required
Ci sono stati interventi esterni durante la tua nascita? *
Required
Sono state rilevate caratteristiche particoalri alla tua nascita? *
Ci sono racconti o aneddoti particolari sulla tua nascita da parte della tua mamma, del tuo papà e dei tuoi familiari? *
Sei stata nutrita al seno? ( se la riposta è si indicami per quanto tempo, se invece la risposta è no sai il perchè?) *
Sei stata nutrita a orari fissi? *
Required
Sei stata nutrita a richiesta? *
Required
Nei prossimi punti, sentiti libera di raccontami se ci sono stati eventi particolari che hanno segnato la tua storia e che hai voglia di condividere con me.
Puoi scrivere quello che vuoi oppure non scrivere nulla e, se vorrai potrai parlarmene in sessione.
Infanzia *
Adolescenza *
Malattie *
Incidenti *
Traumi emotivi *
Aborti
 *
Dichiara qua di seguito se hai malattie, distubi o patologie in corso di tipo fisico o psicologico *
Stai seguendo una terapia farmacologica? Se si informarmi nello specifico. *
Come mi hai conosciuta?
 *
Required
Hai giàfatto un percorso con me? Se si, quale? *
Durante la sessione di Rebirthing al femminile potresti provare varie sensazioni di natura fisica, emotiva e mentale. Sarà mia cura accompagnarti nel fluire con il tuo respiro ma ci tengo a ricordarti che ogni sensazione che proverai nascerà da te e come la vivrai,  durante e dopo la sessione, sarà sotto la tua completa autonomia e responsabilità.  *
Required
Informazioni relative alle sessioni individuali di Rebirthing •E' bene ricordare che le sessioni di Rebirthing al femminile non hanno alcuna finalità terapeutica o diagnostica. •Gli scopi delle sessioni individuali di Rebirthing al femminile sono: 1. sviluppare la crescita personale del praticante 2. fornire strumenti e suggerimenti che possano migliorare la pratica respiratoria. *
Required
Privacy Legge sulla privacy 196/2003 e successive modifiche Ai sensi dell'art. 13 del d. lgs. 196/03, qui di seguito troverai le informazioni riguardanti la tutela della tua privacy: •I dati forniti non saranno oggetto di diffusione.• I dati forniti verranno utilizzati per finalità statistiche e per l'invio di comunicazioni relative alle attività degli incontri di Rebirthing.• Il conferimento dei dati è necessario per intraprendere il percorso di Rebirthing,• Responsabile del trattamento dei dati è la Signora Pamela Pirisi. *
Required
Letto, compreso e approvato in data *
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