JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PELANA
Pemeriksaan Lansia Secara Sederhana di Rumah
UPT. Puskesmas Pasirlayung
Dinas Kesehatan Kota Bandung
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
1. nama pasien
*
Your answer
2. no nik
*
Your answer
3. Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
5. Umur (tahun)
*
Your answer
6. Tempat Lahir
*
Your answer
6. Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
7. ALAMAT
*
Tuliskan Nama Jalan / Blok, Nomor, dst
Your answer
RT
*
Your answer
RW
*
Your answer
Kelurahan
*
PASIRLAYUNG
SUKAPADA
8. No. Telp/HP yang dapat dihubungi
*
Nomor yang dicantumkan akan dihubungi jika perlu tindak lanjut dari Puskesmas.
Your answer
9. Adakah pengasuh / caregiver lansia?
Ya
Tidak
Clear selection
10. Bila jawaban ya. Apa hubungan pengasuh / caregiver dengan lansia?
Pasangan suami/istri
Anak
Saudara
Pekerja Profesional
Other:
Clear selection
11. Puskesmas yang melakukan pembinaan
*
Your answer
12. Apakah sudah melakukan pemeriksaan secara rutin?
*
Rutin
Tidak Rutin
Tekanan Darah (sebulan sekali)
Gula Darah (setahun sekali)
Kolesterol (setahun sekali)
Kuesioner Gangguan Mental Emosional (setahun sekali)
Rutin
Tidak Rutin
Tekanan Darah (sebulan sekali)
Gula Darah (setahun sekali)
Kolesterol (setahun sekali)
Kuesioner Gangguan Mental Emosional (setahun sekali)
13. Apabila sudah melakukan pemeriksaan, sebutkan hasil pemeriksaan terakhir:
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
