Formularz dietetyczny
Poniższy formularz będzie wykorzystany przez dietetyków w Instytucie Zdrowej Diety w celu stworzenia indywidualnego planu dietetycznego. Wszystkie dane są przechowywane w bezpieczny sposób i nie są udostępniane osobom postronnym.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Podaj swoje imię i nazwisko *
Podaj swoją datę urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Podaj swój aktualny numer telefonu *
Podaj swój adres e-mail *
Podaj swój dokładny wzrost w cm *
Podaj swoją dokładną masę ciała (na czczo, bez ubrań) *
Podaj swój obwód bioder w cm
Podaj swój obwód talii w cm
Jaki jest Twój cel współpracy? *
Chorujesz na coś? Jeśli tak, wymień wszystkie choroby, nawet jeśli Twoim zdaniem nie mają nic wspólnego z odżywianiem
Bierzesz leki? Jeśli tak, wymień je wszystkie
Przyjmujesz jakieś suplementy? Jeśli tak, wymień wszystkie
Jesteś w ciąży *
Karmisz piersią? *
Masz jakieś stwierdzone nietolerancje lub alergie pokarmowe? Jakie?
Wskaż swój stopień aktywności fizycznej *
Jaką aktywność fizyczną najczęściej wykonujesz i w jakim czasie? *
Wymień choroby Twoich rodziców i dziadków
Zaznacz schorzenia, które Ci dokuczają
Zaznacz, które z problemów występują u Ciebie
Stosowałeś/aś już dietę odchudzającą?
Clear selection
Ile mniej więcej kilokalorii miała dieta, którą stosowałeś/aś?
Kiedy i jak długo stosowałeś/aś tę dietę?
Wykonywany zawód *
Możliwość podgrzania posiłków w pracy *
Ile posiłków dziennie jesz? *
O której jesz 1 posiłek? *
Time
:
O której jesz ostatni posiłek? *
Time
:
O której chodzisz spać? *
Time
:
O której wstajesz? *
Time
:
O której masz przerwy w pracy?
Zdarza Ci się podjadać między posiłkami? *
Jak często? *
Jak się zachowujesz w sytuacji stresowej? *
Co najczęściej podjadasz?
Wypisz wszystkie produkty, których nie lubisz (pozostałe mogą znaleźć się w diecie) *
Jakie tłuszcze najczęściej stosujesz do potraw? *
Required
Jakiego rodzaju pieczywo spożywasz najczęściej? *
Required
Jak często jesz pieczywo? *
Zaznacz, jeśli jesz
Ile razy w tygodniu jesz nabiał? *
Jakie produkty nabiałowe spożywasz najczęściej?
Ile razy w tygodniu jesz warzywa? *
Jak często jesz mięso? *
Jakie mięso najczęściej jesz?
Jak często jesz ryby? *
Jakie ryby jesz najczęściej?
Co najczęściej pijesz? *
Required
Słodzisz kawę i herbatę? Jeśli tak to czym i w jakiej ilości? *
Jak często jesz słodycze, ciasta, ciastka, bułki słodkie itd? *
Jak często jesz Fast Food? *
Jak często pijesz alkohol? (nawet w małych ilościach) *
Chcesz gotować obiad na dwa dni? *
Chcesz, żeby Twoja dieta była... *
Wyniki ostatnich badań krwi (morfologia, glukoza, insulina, panel lipidowy, tsh i inne)
Chcesz dodać coś od siebie?
Napisz, co wczoraj jadłeś i piłeś *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms