혜윰한의원 다이어트 설문지

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혜윰한의원 다이어트 설문지

1. 성함을 적어주세요. *

2. 키와 몸무게를 적어주세요. *

3. 지금까지 체중조절을 어떻게 하셨나요? *

혼자 의지로

다이어트 식품 섭취

양방 다이어트 약 처방 (처방명을 기타란에 적어주세요)

한방 다이어트 한약 처방

지방분해주사(PPC, PLD, HPL 등)

기타 장비로 관리(카복시, 고주파, 초음파, 냉동치료 등)

지방흡입술

기타 한방 시술

Other:

Required

4. 체중변화와 최근의 경향(ex. 2개월동안 5kg 증가)

5. 다음에 해당하는 경우 체크해주세요.

항상

가끔

전혀 그렇지 않다

배고프지 않아도 먹는 버릇이 있다

음식이 맛있어 보이면 참지 못한다

한번에 많은 음식을 폭식한다

음식을 먹는 동안 스스로 절제하지 못한다

음식을 빨리 먹는 편이다

움직이는 것을 싫어한다

화가날 때 주로 음식을 먹는다

우울하거나 불행하면 주로 음식을 먹는다

단 음식을 작 먹는다

기름진 음식을 잘 먹는다

하루 3끼를 제시간에 챙겨먹지 않는다

간식 혹은 야식을 자주 먹는다

술을 자주 마신다

잠자는 시간이 불규칙하다

생활하면서 스트레스를 많이 받는다

항상

가끔

전혀 그렇지 않다

배고프지 않아도 먹는 버릇이 있다

음식이 맛있어 보이면 참지 못한다

한번에 많은 음식을 폭식한다

음식을 먹는 동안 스스로 절제하지 못한다

음식을 빨리 먹는 편이다

움직이는 것을 싫어한다

화가날 때 주로 음식을 먹는다

우울하거나 불행하면 주로 음식을 먹는다

단 음식을 작 먹는다

기름진 음식을 잘 먹는다

하루 3끼를 제시간에 챙겨먹지 않는다

간식 혹은 야식을 자주 먹는다

술을 자주 마신다

잠자는 시간이 불규칙하다

생활하면서 스트레스를 많이 받는다

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6. 이전에 비만약을 드시고 어떠셨나요?

불면증

입마름

가슴 두근거림

두통

울렁거림

손떨림

우울감

설사

변비

Other:

7. 가장 신경쓰이는 부위는 어디인가요

복부

옆구리

등

팔뚝

허벅지

Other:

8. 과거력 및 현재 복용중인 약을 모두 적어주세요 *

9. 카페인 복용시(커피) 불면증, 가슴 뜀 등을 경험하시나요? *

그렇다

가끔 그렇다

아니다

10. 다음 중 어떤 치료를 원하시나요? *

저는 건강합니다. 식욕억제만 해주세요.

식욕은 괜찮습니다. 건강하게 살을 빼고 싶습니다.

감량을 많이 하고 싶습니다. 평소에 안좋았던 부분도 치료받고 싶습니다.

11. 원하는 감량 목표. 몇 kg을 감량하고 싶으신가요?

12. 연락가능한 전화번호를 적어주세요 *

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