PŘIHLÁŠKA NA I. Dny diabetiků v Luhačovicích 2024
I. Dny diabetiků v Luhačovicích je pacientský kongres pro osoby s DM 2. typu
Termín: po zrušení původního termínu byl přesunut na 11. 4. – 14. 4. 2024 Hotel Harmonie Luhačovice
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Jméno *
Příjmení *
Titul
Adresa bydliště *
rodné číslo (nutné pro uplatnění dotace) *
Zdravotní pojišťovna *
Telefon
*
Typ léčby (Pečlivě vyplňte!) Pokud užíváte jakoukoliv kombinaci léků s inzulínem, zaškrtněte počet dávek inzulínu a v následující otázce vyplňte názvy dalších léčiv na diabetes, které s inzulínem používáte) *
Vzhledem ke zpracování výsledků za účelem argumentace pro poskytovatele dotace a podporu zdravotních pojišťoven, potřebujeme znát Vaši poslední zjišťovanou hladinu glykovaného hemoglobinu a datum provedeného vyšetření. Hodnotu naleznete v průkazu diabetika, nebo ve zprávě z kontroly. Pokud ji neznáte, zeptejte se svého lékaře. Hodnota je většinou dvouciferná (uvádí se v jednotkách mmol/mol) Vypište ve formátu (datum/hodnota) např. 1.12.2023 (42)
Jméno lékaře / město sídla ambulance
Diabetická dieta / doporučené množství sacharidů *
Specifikujte další požadavky na stravu
*
Strava:
Stravování bude zajištěno v souladu s doporučením pro diabetickou dietu 175 - 225 gS na den. Pobyt začíná ve čtvrtek registrací a ubytováním od 14 hodin (příjezd na hotel a uložení zavazadel je možné kdykoliv během dopoledne), program bude začínat v odpoledních hodinách a prvním společným jídlem je večeře. Pobyt končí v neděli snídaní. U jídla bude zajištěn pitný režim (karafy s vodou) další nápoje jsou v režii účastníka. Strava je zajištěna 3x denně.
Prohlášení
Účast na kongresu je dotována finančními prostředky od MZČR a dalších partnerů, proto je vhodné zúčastnit se všech plánovaných aktivit v průběhu oficiálního programu, dovolí-li to aktuální zdravotní stav účastníka.
Beru na vědomí, že při zrušení účastni po 29.2.2024, bez zajištění náhradníka mi nebude účastnický poplatek vrácen, nebo bude vrácena jen část po odečtení stornovacích poplatků ubytovatele a nutných nákladů.
Pobyt je zaměřen na motivaci a edukaci. Prohlašuji, že jsem si plně vědom(a) svého zdravotního stavu a nesu za něj plnou odpovědnost. Beru na vědomí, že pokud nebude naplněna alespoň minimální kapacita účastníků, bude projekt zrušen a přesunut na jiný termín v roce 2024.
O této skutečnosti budete neprodleně informováni prostřednictvním e-mailu a uhrazené finanční prostředky budou v plné výši obratem vráceny na účet, ze kterého byly zaslány.
Za příplatek 300 Kč na noc je možné mít samostatný pokoj, do vyčerpání kapacit. Příplatek bude hrazen při příjezdu na recepci. Přednost mají objednávky zaslané dříve. Požaduji ubytování na samostatném pokoji (do vyčerpání kapacit)
*
Pokud budete ubytování ve dvoulůžkovém pokoji (uveďte jméno spolubydlící osoby pokud se zúčatníte v páru, nebo preferujete někoho z dalších účastníků se kterým jste domluveni)
Zde uveďte specifické informace, které považujete za nutné sdělit organizátorům projektu (odpověď není povinná)
Ochrana osobních údajů
Odesláním formuláře souhlasím s uchováním a zpracováním osobních údajů, které jsou ve formuláři uvedeny. Souhlas je nezbytný pro registraci účastníka na akci a pro poskytnutí dalších služeb s tím souvisejících – ubytování, stravovaní, odborný program, volnočasový program. Zároveň souhlasím s pořízením fotodokumentace pro účely prezentace projektu. S osobními údaji bude nakládáno v souladu s GDPR, nebudou poskytnuty třetím osobám mimo účel pro který byly shromažďovány.
Krátce před nástupem na pobyt (minimálně 1týden) obdržíte další upřesňující informace, program a další aktuální sdělení. Můžete být požádáni o doplnění informací v krátkém dotazníku.
Platbu za pobyt je potřeba uhradit v daném termínu nejdéle do 29.2.2024 u FIO banky a.s. č. účtu: 2101464268/2010 variabilní symbol 22022024 do zprávy pro příjemce napište příjmení účastníka. Budete li hradit částku za dvě osoby, uveďte do zprávy obě příjmení.
V případě dotazů můžete kontaktovat Ing. Mgr. Editu Šimáčkovou tel.: 773 587 710
Těšíme se na setkání s Vámi v Luhačovicích
Váš DIAKTIV, člen Aliance pacientů s diabetem ČR, z.s.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy