JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
18.03.23. Реєстрація (Вроджена зона трансформації та CIN, VAIN)
Безкоштовний перегляд
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Прізвище (на українській мові)
*
Your answer
Ім’я (на українській мові)
*
Your answer
По-батькові (на українській мові)
*
Your answer
Дата народження
*
MM
/
DD
/
YYYY
Ваш мобільний телефон (із використанням viber, telegram)
*
Your answer
Область проживання:
*
Вінницька
Волинська
Дніпропетровська
Донецька
Житомирська
Закарпатська
Запорізька
Івано-Франківська
Київ
Київська
Крим
Кіровоградська
Луганська
Львівська
Миколаївська
Одеська
Полтавська
Рівненська
Сумська
Тернопільська
Харківська
Херсонська
Хмельницька
Черкаська
Чернігівська
Населений пункт (місто/село), в якому розташована медична установа, в якій Ви працюєте
*
Your answer
Форма власності закладу охорони здоровя (ЗОЗ), в якому Ви оформлені із трудовою книжкою:
*
ЗОЗ державної форми власності
ЗОЗ приватної форми власності
Не працюю
Медична установа, в якій працюєте (повна назва)
*
Your answer
Ваша робоча зайнятість у лютому 2023:
*
Повна зайнятість (працюю у клініці на повну завантаженість, як і до початку воєнного стану)
Часткова зайнятість (працюю у клініці на не повну завантаженість)
Консультую виключно онлайн
Не працюю
Якщо є підготовлені заздалегіть запитання щодо вказаної теми до спікерів - пишіть тут.
Your answer
ПІСЛЯ ТОГО, ЯК ПРОЙШЛИ ПОВНУ РЕЄСТРАЦІЮ НАТИСНІТЬ КНОПКУ "НАДІСЛАТИ"!
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
