修護霜醫療需求表單
理賠申請流程詳見表單最下方
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事件發生時間 *
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購買通路
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當事人姓名(若當事人為孩童請多提供父母親其中一位的姓名便於連繫) *
當事人性別 *
當事人年齡 *
連絡電話 *
地址
醫療費用(共約新台幣____元)
事件描述(請協助描述發生的時間點、身體狀況的變化,和看診過程中醫生的說明) *

【修護霜醫療理賠流程】

1.填寫醫療表單:https://forms.gle/g3qq1t8yw4FexyaV7

(此為產險公司理賠申請書的制式表單,若先前已填寫過團購主的表單,則無須填寫)

2.收集醫療單據、醫生診斷證明、檢驗報告,請拍照或掃瞄後email至:

mdapplytw@gmail.com

email主旨請寫:修護霜醫療理賠申請_通路/購買人姓名(須和醫療表單填寫的當事人姓名相同)

email內容:如第三項明列

3.收到email後,唯睛品會整理醫療單據及該消費者的購買資訊,提供予理賠公證單位

4.理賠公證單位收到消費者完整資料後,大約7~14工作天內與醫療表單填寫的當事人聯絡排定訪談(電話或見面)

5.第一次訪談方向:消費者提出希望賠償的範圍和金額和證明文件。

6.依協商決定和解時間,若協商和解後約60個工作天內賠付。

二.【理賠內容】

1.醫療單據及相關檢驗費用單據

2.工作損失或精神賠償(協商方向)

3.求償時間:從知道可以請求賠償的時間起算,2年內都可以求償,消費者可以自行舉證知曉日期。

三.【醫療理賠需協請提供】:請附加於email 內容

1.事故相關就診病歷資料、診斷證明書正本(請載明是否需看護/休養及期間長度、後續建議治

療方式/次數/每次費用、其他與本次事故症狀相關參考資訊)。

2.醫療、看護、就診交通費用、其他相關費用單據影本。

3.身分證正反面影本(若體傷者為未成年人請改提供健保卡影本,並同時檢附父母雙方之身分

證正反面影本、全戶戶籍謄本<記事欄請勿省略>)。

4..個資同意書正本:須請體傷者本人親自簽名(若體傷者為未成年人請改由父母雙方均同時親自簽名)。下載連結: https://lihi1.com/Zj5qN

(因個資同意書需要正本,所以簽名後請先暫時留存至後續如達成和解時再與和解書一併提供)。

5.若因此造成工作損失:收入證明及工作損失證明


*此題非必填請不用填寫回覆,謝謝您*
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